№ 257

Вирус Б является лидирующей причиной, вызывающей печеночную недостаточность, цирроз и рак печени. Гепатитный вирус Б (ГВБ или HBV) имеет частичную двойную закрученную спираль ДНК в геноме и принадлежит к семейству аденовирусов.

Всемирная Организация Здравоохранения выявила, что 400 миллионов людей могут быть носителями HBV (ГБВ) к 2000 году. Более 1.25 миллиона людей хронически больны гепатитом Б в США и каждый год заражаеются еще 335 тысяч. Преобладание HBV инфекции в США различается среди разных этнических групп. Например, 3% для белых, 12% для афроамериканцев, 3% для американцев - выходцев из Мексики, 17% для выходцев из островов Тихого океана, коренных американцев и коренных жителей Аляски.

В Соединенных Штатах гепатит Б распространяется, в основном, через использование шприцов для наркотиков, сексуальной активности (любой ориентации) или вспышки эпидемии заболевания. Другими путями передачи инфекции яавляются домашние контакты, заражение гемодиализом, через работников в больницах, посредством переливания крови, вливания продуктов крови, через трансплантацию органов, а также передачу вируса от матери новорожденному (вертикальная передача).

Хронически инфицированные матери рожают в США в год 22 тысячи детей. Риск предродовой передачи гепатита Б составляет более 90%, если мать имеет положительный антиген Б. Однако, если она имеет положительный поверхностный антиген Б, то риск снижается до 10%.

Среди зараженных детей у 90% развивается хроническая инфекция, причем более 25% в последующем умирают от хронических печеночных болезней.

За год в США у около 150 тысяч пациентов развиваются симптомы острого гепатита, причем 10 тысяч госпитализируются, а 350 человек умирают от скоротечной печеночной недостаточности. Установлено, что хронический гепатит Б приводит к смерти 400 тысяч человек в год от цирроза, а 800 от рака печени. Замечено, что особенно мужчины-активные гомосексуалисты, часто меняющие партнеров, страдают гепатитом Б.

Поверхностный антиген гепатита Б найден в крови и в различных внутренних жидкостях тела, таких как семенная жидкость, слюна, менструальные и вагинальные выделения, грудное молоко и серозные эксудаты.

Перенос инфекции может произойти даже в случае прививок, когда нечаянно маленькое количество крови или внутренней жидкости тела попадает во время медицинских процедур, таких как хирургические и стоматологические вмешательства, иммунизация нестерильными шприцами и иглами, внутривенные вливания, подкожное введение наркотиков, татуирование, прокалывание ушей, аккопунктура (иглоукалывание) нестерильным оборудованиемю.

Заражение может произойти и во время случайных порезов нечистыми ножницами или бритвой в парикмахерских, а также от повторяющихся укусов кровососущих насекомых. Результаты исследований роли укусов насекомых показали, что антиген вируса гепатита Б сохраняется в определенных видах комаров, клопах. Однако размножение HBV внутри этих насекомых и передачи друг другу не подтвержено. Передача вируса людям, которые имеют стабильную иммунную систему затруднена.

У многих пациентов с симптомными и бессимптомными гепатитами инфекция вызывает прогресс с переходом в следующую фазу. У некоторых пациентов развивается хронический гепатит, который через десятилетия приводит к прогрессирующему фиброзу и циррозу. Период переноса инфекции из организма определяется постоянной циркуляцией поверхностного антигена гепатита Б в течении 6 месяцев.

Иметь антиген в организме можно всю жизнь, но это связано с разрушением печени от малых изменений в ядрах клеток печени до постоянных гепатитов, хронически активных гепатитов, циррозов и опухолей печени.

Определены несколько факторов риска в развитии периода носительства инфекции.

В большинстве случаев это мужчины, в 5% взрослые здоровые доноры. Мир географически как бы поделен на три зоны по преобладанию данной инфекции. Гиперэндемические (повышенная заболеваемость населения определенной местности) регионы, где инфекция почти всеобщая: Юго-Восточная Азия (включая Китай), западные области Тихого океана, нижняя часть Африканской пустыни Сахары - процент зараженной популяции там составляет 5-20%.

Средний эндемический регион включает страны СевернойАфрики, Среднего Востока, части Южной и Восточной Европы и Южной Америки. Низкий уровень заболеваемости в таких регионах, как Северная и Восточная Европа, США, Канада, Австралия и Новая Зеландия.

Клинический синдром острого гепатита состоит из синдрома гриппа с дискомфортом, усталостью, снижением аппатита, тошнотой и рвотой. Объективные признаки - это желтуха, увеличенная болезненная печень и увеличенное содержание пищевых ферментов в крови.

Острый гепатит характеризуется ведущей иммунной реакцией. Большинство симптомов появляются на 45-180 день после заражения ГБВ. Симптоматический гепатит встречается реже в инфекциях новорожденных. Около 10% заболевших составляют дети младше четырех лет, и около 30% у взрослых. Симптомы появляются от нескольких недель до нескольких месяцев, затем обычно проходят и пациент или убивает вирус, преобретая иммунитет, или болезнь переходят в хроническую инфекционную стадию.

Большинство больных, свободных от перенесенной инфекции, но имеющие хронический гепатит (который определяется постоянным увеличением печеночных ферментов в период шести месяцев и содержанием поверхностного антигена в сыворотке крови) развивается у 10% взрослых, 25% маленьких детей и 80% младенцев.

Риск инфекции у младенцев может достигать 90%, что также связано с разновидностью этнических групп. Бороться с инфекциями новорожденных особенно важно, потому что большая пропорция этих детей затем становится носителями инфекции.

Инфекционность связана напрямую с наличием высокого титра гепатита Б поверхностным антигеном Е в кровообращении матери. Когда антиген-Е присутствует у беременных женщин, инфицируются около 95% новорожденных.

Перитальная (предродовая) передача средней частоты встречается у матерей Западной Азии и Афро-карибианок.

Скоротечная печеночная недостаточность встречается не более чем у 19% больных. Это характеризуется развитием печеночной энцефалопатии (дегенерации мозга от печеночной недостаточности) в течении нескольких недель от начала первых симптомов гепатита у пациентов, кто не имел до того хронического заболевания печени. Например, желтуха, проблемы кровотечений, повышение печеночных ферментов в пределах до тысячи единиц, возможно результат очень сильной иммунной реакции от массивного разрушения печеночных клеток. Отсутствие поверхностного антигена гепатита Б предсказывает лучшее выживание больных. Острая печеночная недостаточность может также встречаться и у больных с предыдущей бессимптомностью при наличии ГБК, особенно у азиатских пациентов с мутацией “pre-core”.

Раннее распознование скоротечной почечной недостаточности гарантирует перевод больного в Центр по транcплантации печени.

Здоровье носителей ГБВ не имеет симптомов заболеваний печени, их ферменты в норме, но в толерантной стадии, они имеются в печени. В основном это бывает у детей эндемических регионов, зараженных вертикально (от матери к плоду).

Альтернативно здоровые носители могут в поздней стадии не иметь маркеров активных вирусных копирований. Возможность в рецидиве активного гепатита с выявлением уровня гепатита Б и антигена Е - 7% в первый год и 2.9% в последующие годы.

Здоровые переносчики с очищенной инфекцией, тем, кто старше 30-летнего возраста имеют максимально один процент в год в развитии цирроза. Определение прогрессии к циррозу более одного процента в год со временем уменьшает риск развития цирроза.

Также годовой риск развития опухоли печени составляет менее, чем один процент.

Хронические гепатиты, по крайней мере 6 месяцев персистирующего гепатита чаще всего бессимптомны или имеют мягкую, стертую неспецифическую картину. Они имеют увеличение ферментов в сывородке крови печени в 20 раз выше минимума, что является результатом происходящего повреждения печени. Биопсия печени показывает активное воспаление наряду с клеточным разрушением печени и различные степени фиброза.

Пациенты, с гепатитом Б, е-антигеном и высоким уровнем вирусных копий ДНК, показывающих активную вирусную репликацию, чаще всего чувствуют слабость, усталость. Другие наименее общие симптомы включают тошноту, тянущие боли в верхнем правом квадранте живота, понижение аппетита, мышечную боль и боль в суставах. Симптомы часто не связаны с тяжестью болезни, и уровнем ферментов печени в сыворотке, обнаруженным биопсией.

Дополнительная инфекция активной репликации хронического гепатита Б и гепатита С не обычна. Предполагается, что течение такой болезни проходит более тяжело, чем гепатит одной формы. Дополнительная инфекция с вирусом гепатита С протекает с подавлением копирования вируса гепатита Б.

Вирус гепатита Д - это дефективный (неполный) вирус, что требует HBV копирования и вызывает болезнь. Этот вирус распространяется теми же путями, что и HBV и может являться сопутствующей инфекцией. Часто HBV вызывает более сильное поражение печени, и должен подозреваться в любых случаях HBV инфекций. Особенно в группах заражения повышенного риска (наркоманы).

Диагностика HBV осуществляется обнаружением в сыворотке крови антигена HBV с позитивной реакцией на HBV антиген.

HBV инфекция не рассматривается как возможное заражение вирусом СПИДа по тяжести заболевания, но пути заражения очень похожи. У больных с наличием этих двух вирусов степень репликации намного возрастет.

Биопсия печени помогает определять степень фиброза органа и исключить наличие других возможных печеночных заболеваний. Стандартным лечением хронического сыворотного гепатита является Альфа-интерферон.

Альфа-интерферон противопоказан пациентам с низким уровнем лейкоцитов, людям с депрессией или страдающим алкоголизмом. Доза этого препарата - 10 миллионов единиц подкожно три раза в неделю или по пять миллионов единиц ежедневно в течение 16 недель. Больные часто чувствуют слабость, синдром простуды, мышечную боль, нарушение сна, головную боль, депрессивное настроение.

Другая сторона действия лекарства следующая: дисфункция щитовидной железы, кожные заболевания, диабет. Женщины не азиатского происхождения с хроническим поражением печени, но не зараженные вирусом СПИДа имеют значительный успех в лечении.

Исчезновение репликации антигена встречается у 14% больных после первого года лечения. Препарат Ламивудин, как и все аналогии нуклеозидов замедляют репликацию HBV. При лечении Ламивудином в дозе 100 мг в день наступает значительное улучшение состояния печеночной ткани с исчезновением воспаления от 52% до 67% у пациентов на следующий год.

Лечение в течение 2-х лет примерно удваивает число выздоравливающих. Даже те больные, у которых имеется декомпенсированный цирроз могут иметь улучшение при лечении Ламивудином.

В США имеются вакцины, предохраняющие от сывороточного гепатита. Это рекомбинаты - Рекомбивакс ГБ и Энергерикс-Б. Вакцинация детей в США и во многих других странах сейчас стала постоянной. Вакцинация рекомендована для людей с повышенным риском, таким как:
- Профессиональный риск (медработники)
- Реципиенты фактора тромба (больные гемофилией)
- Домочадцы, проживающие с больным HBV.
- Установленные дети из эндемических регионов гепатита Б.
- Наркоманы, делающие инъекции.
- Сексуально-активные гомо и бисексуальные мужчины и женщины.
- Обитатели приютов.
- Больные с хроническим заболеванием печени.
- Гемодиализные пациенты

Для нормальных подростков и взрослых производится вакцинация в дозах 10 мг Рекомбивакса ГВ или 20 ед. Энергерикса-В внутримышечно дробно в течении от 1 до 6 месяцев.

Трансплантация печени зарезервирована для пациентов сывороточного гепатита при наличии печеночной недостаточности, включая портальную гипертонию, характерную для данного синдрома низкий белок, низкий коагуляторный фактор, нарушение функций мозга ведущих к коматозному состоянию.

Коэффицент возврата данной инфекции после трансплантации высок, и очень часто является результатом тяжелых и быстро прогрессирующих гепатитов.